Fecha del reporte
Departamento
Ciudad
Nombre
Apellido
Tipo de identificación Cédula de ciudadaníaCédula de extranjeríaTarjeta de IdentidadPasaporte
N° de identificación
Teléfono de contacto
Descripción del evento
Nombre/Marca
Dosis
Lote
Fecha de vencimiento
Acepto los términos y condiciones
Δ
